Частный Благотворительный Фонд содействия реализации репродуктивных прав человека «Детям быть»

Имя:

Фамилия:

Почта:

Телефон:

Дата рождения:

Профессия:

Длительность бесплодия:

Беременности, количество и чем закончилось:

Роды:

Аборты:

Наличие детей:

Менструальный цикл(наличие, регулярность):

Гинекологические операции:

Количество ранее пройденных программ ЭКО:

Уровень АМГ:

Заключение рентген снимка на проходимость труб:

Спермограмма супруга:

Хронические заболевания, противопоказания к беременности: